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摘要：

調(diào)查報(bào)告寫明，這起滑坡事故與降水、地下水及地震等因素均無(wú)關(guān)，事故發(fā)生的直接原因?yàn)槭┕し竭吰麻_挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應(yīng)力分布，降低了山體抗滑力，導(dǎo)致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。?

2022年1月4日凌晨，搜救人員在山體滑坡現(xiàn)場(chǎng)展開搜救。新華社 資料圖

“項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)單位目無(wú)法規(guī)膽大妄為。項(xiàng)目施工圖未審定就招標(biāo)，邊坡治理地勘資料及手續(xù)不完善就進(jìn)行設(shè)計(jì)，未辦理施工許可、設(shè)計(jì)圖未審定就施工，勞務(wù)人員未培訓(xùn)就上崗。”日前，貴州省應(yīng)急管理廳公布了畢節(jié)市金海湖新區(qū)“1·3”在建工地山體滑坡重大事故調(diào)查報(bào)告。這起事故共造成14人死亡，國(guó)務(wù)院安委會(huì)曾對(duì)這起事故查處實(shí)行掛牌督辦。

調(diào)查報(bào)告寫明，這起滑坡事故與降水、地下水及地震等因素均無(wú)關(guān)，事故發(fā)生的直接原因?yàn)槭┕し竭吰麻_挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應(yīng)力分布，降低了山體抗滑力，導(dǎo)致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告還披露，這或許是一起本可以避免的悲劇，該山體也曾發(fā)生過(guò)滑移情況，但項(xiàng)目建設(shè)單位“冒險(xiǎn)蠻干”。事故前7分鐘施工單位安全員發(fā)現(xiàn)一側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象要求撤離，卻被現(xiàn)場(chǎng)的施工人員敷衍了事，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員并未及時(shí)向安全地帶撤離。

從項(xiàng)目單位到施工單位層層違規(guī)

2022年1月3日18時(shí)55分許，貴州省畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村在建的畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓邊坡支護(hù)工程在施工過(guò)程中，突然發(fā)生山體滑坡，最終造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。后調(diào)查組通過(guò)查看附近氣象站和地震臺(tái)網(wǎng)的數(shù)據(jù)信息，排除了降雨、地下水或地震導(dǎo)致滑坡的可能。

經(jīng)查，這起事故成因并非天災(zāi)，而為人禍。項(xiàng)目建設(shè)單位、施工單位、山體邊坡勘察設(shè)計(jì)單位及監(jiān)理單位等都存在問(wèn)題。

建設(shè)單位畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“畢節(jié)醫(yī)投”）在項(xiàng)目無(wú)設(shè)計(jì)施工圖紙，無(wú)工程規(guī)劃許可的情況下，進(jìn)行施工招標(biāo)發(fā)包工作。在無(wú)施工許可證的情況下，就組織施工單位貴州建工集團(tuán)第四建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“第四公司”）進(jìn)場(chǎng)施工。報(bào)告還披露，因無(wú)施工許可證，畢節(jié)金海湖新區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局曾于2021年11月兩次下令停工，但畢節(jié)醫(yī)投和第四公司拒不執(zhí)行。

此外，畢節(jié)醫(yī)投在沒(méi)有簽訂勘察設(shè)計(jì)合同下，僅靠口頭委托邊坡勘察單位畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“畢節(jié)地基公司”）進(jìn)行邊坡支護(hù)設(shè)計(jì)。將未送審的邊坡支護(hù)施工圖提供給施工單位使用，沒(méi)有制止施工單位采用未經(jīng)專家論證的邊坡支護(hù)專項(xiàng)方案施工，且安排工作人員對(duì)邊坡施工產(chǎn)生的實(shí)物工程量進(jìn)行收方。同時(shí)，未委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測(cè)單位對(duì)邊坡進(jìn)行變形監(jiān)測(cè)。

事實(shí)上，經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，畢節(jié)地基公司并不具備承擔(dān)這一業(yè)務(wù)的能力，系超資質(zhì)承接勘察設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)。在事發(fā)項(xiàng)目中，該公司勘察、設(shè)計(jì)對(duì)場(chǎng)地滑坡機(jī)理的判斷不準(zhǔn)確，對(duì)邊坡的支護(hù)形式建議不合理，勘察報(bào)告中未說(shuō)明地質(zhì)條件可能造成的工程風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)文件中也未注明涉及危大工程的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)。另外報(bào)告深度不足，部分巖土構(gòu)成及主要強(qiáng)度參數(shù)缺乏，不滿足邊坡勘察的相關(guān)要求。后又在報(bào)告未送審，且相關(guān)參數(shù)不齊全的情況下，進(jìn)行了邊坡支護(hù)設(shè)計(jì)。

施工單位就使用這份未經(jīng)設(shè)計(jì)單位蓋章且未送審的邊坡設(shè)計(jì)施工圖進(jìn)行施工，且存在違法轉(zhuǎn)包行為。經(jīng)調(diào)查，項(xiàng)目邊坡支護(hù)施工不合理，分段參數(shù)不符合要求。

而對(duì)于上述亂象，監(jiān)理單位貴州百盛監(jiān)理有限公司未向有關(guān)部門報(bào)告。?

事故前7分鐘安全員曾要求撤離，卻被敷衍了事

這或許是一起本可以避免的悲劇。調(diào)查報(bào)告稱，早在2021年10月2日，該山體也曾發(fā)生過(guò)滑移情況，但這一情況當(dāng)時(shí)并未引起各方重視。

調(diào)查報(bào)告指出，貴州百盛監(jiān)理有限公司對(duì)2021年10月2日?qǐng)龅鼗嘛L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，監(jiān)督施工單位落實(shí)邊坡滑坡?lián)岆U(xiǎn)工程方案不力。項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)單位也未采取針對(duì)性的防范措施，“冒險(xiǎn)蠻干”。

此外，畢節(jié)金海湖新區(qū)國(guó)土分局主要負(fù)責(zé)人也曾于2021年10月2日前往項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)滑坡排險(xiǎn)處置工作，并發(fā)現(xiàn)施工單位存在未取得建筑施工許可證擅自進(jìn)行施工作業(yè)的問(wèn)題，但沒(méi)有向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門移送相關(guān)安全問(wèn)題。

報(bào)告還披露，2022年1月3日18時(shí)48分——事故發(fā)生7分鐘前，施工單位安全員歐某松曾發(fā)現(xiàn)一側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象，便電話通知施工員陶某組織人員撤離，隨后歐某松又在微信群里語(yǔ)音通知大家撤離。陶某在微信群里語(yǔ)音回復(fù)已組織撤離，但其實(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員并未及時(shí)向安全地帶撤離。

7分鐘后，邊坡突然發(fā)生整體滑坡，滑坡量約3.5萬(wàn)立方米，將現(xiàn)場(chǎng)17名施工人員埋壓，后14人死亡，3人受傷。

調(diào)查報(bào)告指出，施工單位第四公司和勞務(wù)分包單位貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“貴州晟銘公司”）都存在安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位的問(wèn)題。?

調(diào)查組建議追究15人刑事責(zé)任

調(diào)查報(bào)告稱，依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由貴州省應(yīng)急廳對(duì)項(xiàng)目施工單位第四公司處以罰款1000萬(wàn)元的行政處罰。對(duì)建設(shè)單位畢節(jié)醫(yī)投、監(jiān)理單位貴州百盛監(jiān)理公司分別處以罰款600萬(wàn)元的行政處罰。

此外，調(diào)查組建議貴州省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對(duì)畢節(jié)地基公司處以吊銷工程勘察資質(zhì)證書的處罰，建議貴州省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對(duì)項(xiàng)目勞務(wù)分包單位貴州晟銘公司處以吊銷建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書的處罰。

調(diào)查組還建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪，追究第四公司事故項(xiàng)目實(shí)際控制人趙某某、畢節(jié)醫(yī)投質(zhì)量安全部負(fù)責(zé)人馬某、畢節(jié)地基公司法定代表人劉某、貴州百盛監(jiān)理有限公司事故項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葛某、貴州晟銘公司法定代表人羅某等15人刑事責(zé)任。第四公司施工員陶某，其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，但鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

此外調(diào)查報(bào)告稱，根據(jù)《關(guān)于在生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的指導(dǎo)意見（試行）》要求，對(duì)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)單位和監(jiān)察對(duì)象的問(wèn)題線索及相關(guān)材料已移送貴州省紀(jì)委省監(jiān)委。?