牙體嚴(yán)重缺損的患牙，經(jīng)完善的根管治療后，需使用樁核冠的方法進(jìn)行修復(fù)。樁腔預(yù)備要去除一定量的充填材料，減少根管內(nèi)剩余根充物的長(zhǎng)度，從而對(duì)根尖封閉性產(chǎn)生一定的影響。以往觀(guān)點(diǎn)是早期進(jìn)行根管樁的預(yù)備可能會(huì)破壞根尖牙膠尖封閉作用，因此臨床上樁腔預(yù)備一般在根管充填1～2周后進(jìn)行[1]。但Fan[2]等認(rèn)為根充物硬固后樁腔的機(jī)械預(yù)備會(huì)對(duì)已硬固的糊劑產(chǎn)生振動(dòng)碎裂，從而影響其封閉性，出現(xiàn)微滲漏，導(dǎo)致根管治療失敗。本研究的目的是通過(guò)比較根尖微滲漏的大小來(lái)觀(guān)察即刻樁腔預(yù)備和延遲樁腔預(yù)備對(duì)兩種根管封閉劑根尖封閉性的影響。
1資料和方法
1.1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本：選取120顆牙體完整、根尖發(fā)育完全、牙齒長(zhǎng)度接近、未做過(guò)根管治療的直單根管牙，清除牙體表面的軟組織，保存在10%福爾馬林中待用。
1.2實(shí)驗(yàn)器材：拔髓針、K銼、P鉆、垂直加壓充填器、側(cè)方加壓充填器（MANI，日本）；ProTaper手用鎳鈦根管銼、AHplus根管封閉劑、2%錐度牙膠尖（登士柏，美國(guó)）；Cortisomol糊劑（必蘭公司，法國(guó)）；52.5g/LNaClO；170g/LEDTA；20g/L亞甲基藍(lán)溶液。
1.3實(shí)驗(yàn)方法及步驟
1.3.1根管制備：常規(guī)開(kāi)髓拔髓，用15#K銼探查根管，參照ProTaper廠(chǎng)商介紹的手用鎳鈦根管銼使用方法進(jìn)行根管預(yù)備，根尖部分預(yù)備到F3。每次更換根管器械均使用2ml52.5g/LNaClO溶液沖洗根管。預(yù)備完成后再用10#K銼插入根管至肉眼能在根尖孔處看到銼尖為止，以保持根管通暢。最后在短于工作長(zhǎng)度1mm的深度，用10mm170g/LEDTA溶液沖洗1min后再用3ml52.5g/LNaClO溶液沖洗去除玷污層。
1.3.2根管充填：30#紙尖吸干根管后試主尖，要求到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)在根尖區(qū)1～3mm有緊縮感。120顆實(shí)驗(yàn)牙齒隨機(jī)分為A、B兩組，每組60顆。分別用AH-plus糊劑、Cortisomol糊劑將根管壁涂布一層，30#主牙膠尖上涂根管封閉劑后插入根管至操作長(zhǎng)度，選用與主銼一致的側(cè)向加壓器在酒精燈上加熱進(jìn)行側(cè)向加壓，要求側(cè)向加壓器進(jìn)入根管的深度比工作長(zhǎng)度短1～2mm，以保證根尖部的嚴(yán)密充填。以25#標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖為副尖，直到側(cè)壓器只能進(jìn)入根管口下2～3mm為止。用加熱的垂直加壓器從根管口切除牙膠，壓實(shí)根管口牙膠。所有牙齒經(jīng)攝X線(xiàn)片證實(shí)根管適填。
1.4樁腔的分組和制備：兩組均分為3個(gè)亞組。A1組和B1組：在根管充填后即刻使用2～4號(hào)P型鉆進(jìn)行樁腔預(yù)備，然后以溫?zé)岽怪奔訅浩鲏壕o根管內(nèi)的剩余牙膠。A2和B2組：根充后磷酸鋅水門(mén)汀封閉開(kāi)髓孔。置于37℃100%濕度的孵箱中7天后按A1組方法行樁腔預(yù)備。兩組根管內(nèi)剩余根充材料均為5mm，樁腔預(yù)備后的根管口用磷酸鋅水門(mén)汀封閉。A3和B3組為對(duì)照組未行樁腔預(yù)備。
1.5標(biāo)本透明處理及根尖微滲漏檢測(cè)：除根尖2mm外牙體組織均涂布2層指甲油，靜置24h后將牙根垂直懸吊于20g/L亞甲藍(lán)溶液中至根中1/3處，7天后取出離體牙，按標(biāo)本透明方法處理牙齒。在體視顯微鏡下測(cè)量每個(gè)牙根4個(gè)側(cè)面染色線(xiàn)長(zhǎng)度的平均值為牙根染色線(xiàn)長(zhǎng)度。通過(guò)亞甲藍(lán)染料滲入根管內(nèi)壁的長(zhǎng)度來(lái)比較根尖的封閉能力，如染料滲入多，說(shuō)明滲漏多，封閉能力差。反之，則封閉能力好。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用單因素方差分析，如果存在差異再用LSD-t檢驗(yàn)對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)的顯著性水平α=0.01。
2結(jié)果
本實(shí)驗(yàn)各組牙齒根尖部均有微滲漏產(chǎn)生。微滲漏長(zhǎng)度值結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)單因素方差分析各實(shí)驗(yàn)組間微滲漏值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.2033，P＜0.01）。LSD-t檢驗(yàn)對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：兩種根管封閉劑根充后延遲樁腔預(yù)備組（A2、B2）微滲漏均顯著增加，與即刻樁腔預(yù)備組［A1(t=2.8076)、B1(t=7.2115)］及對(duì)照組[A3(t=3.6153)、B3(t=7.2115)]相比較微滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01)，且延遲樁腔預(yù)備不同封閉劑充填組之間［A2與B2(t=4.5769)］微滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其余各組之間微滲漏差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
根管的預(yù)備狀況、根管壁的清潔度、充填的方法和材料的理化性能都是影響根管封閉劑封閉能力的因素。實(shí)驗(yàn)中根管預(yù)備器械采用ProTaper大錐度手用鎳鈦根管銼以逐步深入法進(jìn)行預(yù)備，根管中上段預(yù)備后空間增大，使更多的副尖進(jìn)入根尖段，配合熱測(cè)壓充填，保證了根尖部的嚴(yán)密充填。根管預(yù)備去除牙本質(zhì)時(shí)不可避免會(huì)形成玷污層，影響根管充填材料與根管壁間的密合性。由于大多數(shù)滲漏發(fā)生在根管封閉劑和根管壁之間，因此實(shí)驗(yàn)中在根管預(yù)備后以52.5g/LNaClO和170g/LEDTA沖洗根管，去除玷污層使牙本質(zhì)小管暴露，提高封閉劑滲入牙本質(zhì)小管的能力，減少滲漏發(fā)生。
樁腔預(yù)備對(duì)根尖封閉性的影響與封閉劑的類(lèi)型、樁腔預(yù)備時(shí)間和使用的器械有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)采用的AHplus是樹(shù)脂類(lèi)根管充填糊劑，含有雙酚環(huán)氧樹(shù)脂，與牙本質(zhì)和牙膠尖有較強(qiáng)的粘結(jié)力，具有體積收縮小、凝固時(shí)間長(zhǎng)、熱膨脹系數(shù)接近牙體組織、生物相容性?xún)?yōu)良、可以釋放低濃度的甲醛而抗菌等優(yōu)點(diǎn)。Cortisomol是新型氧化鋅丁香油類(lèi)糊劑，由于其成分中含有醋酸強(qiáng)的松龍鹽，屬于糖皮質(zhì)激素，可以減輕術(shù)后不良反應(yīng)，緩解根管治療術(shù)后的疼痛。而且其賦形劑可增強(qiáng)糊劑與根管壁的粘附，從而增強(qiáng)了封閉根尖孔的能力。
樁腔預(yù)備要去除一定量的充填材料，降低了根管充填材料的根尖封閉性[3-4]。樁腔預(yù)備后剩余的牙膠越長(zhǎng)，其根尖封閉性越好，本實(shí)驗(yàn)選擇保留根尖5mm的根充材料。目前多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)論是即刻樁腔預(yù)備有利于根尖封閉[5-6]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示兩種根管封閉劑根充后延遲樁腔預(yù)備導(dǎo)致微滲漏顯著增加，與即刻樁腔預(yù)備組和對(duì)照組微滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），且延遲樁腔預(yù)備不同封閉劑充填組之間微滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示：①即刻樁腔預(yù)備對(duì)兩種根管封閉劑的根尖封閉能力沒(méi)有影響，而延遲樁腔預(yù)備降低了根管封閉劑的根尖封閉能力；②延遲樁腔預(yù)備中AHplus的根尖封閉性比Cortisomol好。分析原因可能是根充后兩種封閉劑尚未凝固，有一定的流動(dòng)性，在溫?zé)岽怪奔訅浩鞯淖饔孟履軌蚍忾]因樁腔預(yù)備導(dǎo)致根管充填物和根管壁之間的微隙。而延遲樁腔預(yù)備時(shí)根管封閉劑已硬固，P鉆的振動(dòng)和牙膠尖被切斷時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力使根管封閉劑破裂，根管封閉劑封閉牙膠和根管壁之間微隙的能力受到影響，導(dǎo)致根管微滲漏增加。AHplus對(duì)牙本質(zhì)和牙膠的粘結(jié)性能比Cortisomol糊劑強(qiáng)，所以延遲樁腔預(yù)備時(shí)Cortisomol糊劑的微滲漏較高。本實(shí)驗(yàn)采用P鉆進(jìn)行即刻樁腔預(yù)備有以下優(yōu)點(diǎn)：①根管封閉劑尚未凝固，有一定的流動(dòng)性，在溫?zé)岽怪奔訅浩鞯淖饔孟履軌蚍忾]根充材料和根管壁之間的微隙；②操作者熟悉根管形態(tài)和工作長(zhǎng)度，有利于根管預(yù)備和去除牙膠尖的長(zhǎng)度；③鉆頭旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的摩擦熱可以使牙膠尖重塑和在沒(méi)有過(guò)多的往外拉力下去除牙膠尖；④減少根管側(cè)穿的概率；⑤減少患者就診次數(shù)。
有研究表明當(dāng)冠部沒(méi)有嚴(yán)密封閉的情況下，現(xiàn)有的根管預(yù)備方法和根管充填材料不能完全阻止冠方的微滲漏的發(fā)生[7-8]。本實(shí)驗(yàn)中兩組牙齒根尖部均有不同程度的微滲漏，提示筆者臨床上樁腔預(yù)備后臨時(shí)性冠部封閉材料的良好封閉性能和及時(shí)的冠修復(fù)是非常必要的。建議盡量在根管充填以后即刻進(jìn)行樁腔預(yù)備和冠修復(fù)，盡可能的把樁腔預(yù)備對(duì)根尖封閉性的影響降到最低。
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