楔狀缺損是指牙唇頰側頸部的牙齒硬組織緩慢消耗導致的缺損。常由牙齦萎縮、牙釉質發(fā)育不全、刷牙方法不正確等原因引起，多見于前牙和雙尖牙，嚴重的缺損可引起牙髓和根尖周病變。臨床上對嚴重楔狀缺損已引起牙髓及根尖周病變的病例，常規(guī)采用根管治療+永久充填來保存患牙。但因頸部硬組織缺損形成的薄弱區(qū)和根管治療后牙齒脆性增加等原因，患牙在治療后常常會出現頸部橫折現象。針對這個問題，筆者所在科從2006年以來對35例雙尖牙嚴重楔狀缺損患者行根管治療+根管樁+永久充填的方法來預防橫折的發(fā)生，取得滿意效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2006年2月-2011年6月在筆者所在醫(yī)院口腔科就診的35例患者為研究對象，男28例（占80%），女7例（占20%）。其中上頜雙尖牙20例，下頜雙尖牙15例，年齡35～65歲，均為嚴重楔狀缺損伴有程度不等的牙髓和根尖周病變。臨床檢查患牙無隱裂、無牙周病，X線片檢查根管通暢，無鈣化、無彎曲，有根尖陰影的，陰影<5mm。全部采用根管治療+根管樁+永久充填治療，術后行口腔衛(wèi)生宣教，指導其正確的刷牙方法，并囑其按時復診。
1.2操作方法
1.2.1患牙完善的根管治療對有牙髓病變X線片顯示根尖區(qū)無陰影的病例，采用一次性根管治療方法[1]，具體方法如下：局麻下常規(guī)開髓、拔髓，擴挫根管至35～40號，3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗根管，吸干根管，根管糊劑加牙膠尖側壓充填根管，充填前后拍X線片，要求適填，不要欠充和超充，磷酸鋅水門汀墊底，充填洞型；對X線片示有根尖陰影的病例，采用常規(guī)根管治療方法[2]，具體如下：局麻下常規(guī)開髓、拔髓，擴挫根管至35～40號，3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗根管，吸干根管，封藥1周后復診，無癥狀時進行根管充填，有癥狀時重新封藥，直至符合根管充填指征。
1.2.2根管的制備根據臨床情況，在根管治療后7～15d后作根管制備。以X線片作為根管制備參考，先用裂鉆或球鉆去除牙體和根管口充填物，再選低速手機用G鉆或長柄球鉆由淺至深將根管充填物逐漸取出。開深和稍擴大根管，要求深度為根長的1/2～2/3，寬度為牙根橫徑的1/3～1/4，根管形態(tài)和牙根形態(tài)基本一致。根管壁要平直，切忌形成臺階或倒凹，防止根管壁側穿。雙根或多根的患牙選用頰側根制備，才能起到更好的抗橫折性能。
1.2.3根管樁的制備一般選用成品冠樁，螺紋釘，不銹鋼絲作為根管樁，少數特殊情況可選用鑄造根管樁。根管樁在制備后的根管里試合，達到要求后，磨去牙合面多余長度，使其末端在牙牙合面以下2mm左右（根據臨床情況，也可在根管樁粘固后再磨除），以便根管樁粘固后的牙合面洞形充填。
1.2.4根管樁的粘固常規(guī)消毒根管、根管樁，隔濕后按設計要求粘接根管樁。當鑄造根管樁與根管十分密合，為防止將牙膠尖推出根尖孔或造成就位不良，可沿根管樁長軸方向磨一窄槽，以利粘固劑溢出，保證就位[3]。
1.2.5永久充填根管樁粘固后，頰側楔狀缺損部位制備成固位形后用玻璃離子或樹脂充填，牙牙合面洞形制備成抗力形和固位形后用銀汞充填。充填后適當調磨牙尖，以降低牙體折裂風險。
2結果
患者術后第1次復診時間為1個月，以后每年復診1次，至今無一例發(fā)生牙頸部橫折。
3討論
3.1嚴重楔狀缺損治療充填后易發(fā)生橫折現象的原因
臨床上對以引起牙髓和根尖周病變的嚴重楔狀缺損病例，常規(guī)采用根管治療+充填的方法來保存患牙。由于嚴重楔狀缺損在根管治療前頸部硬組織缺失一般以大于牙頸的1/3，后期的根管治療和洞形制備又對牙體組織的產生進一步的破壞，在治療結束后，頸部硬組織缺損一般以達橫截面的1/2左右，牙體組織的完整性受到嚴重損壞，使牙頸部產生明顯的應力薄弱區(qū)。加之根管治療后患牙牙體有機物和生物性能的改變，使其脫水變脆[4]，從而導致常規(guī)治療充填后易發(fā)生頸部橫折現象。
3.2根管樁僅用于雙尖牙嚴重楔狀缺損預防橫折發(fā)生的原因
楔狀缺損好發(fā)于前牙和雙尖牙，而筆者沒有把此方法用于前牙，是因為前牙與雙尖牙的解剖形態(tài)不同，而導致治療結果上的明顯差別。雙尖牙根管治療從牙牙合面開髓制備根管，安放根管樁，在缺損的根方和冠方，根管樁都能獲得有效和支撐長度，保證了患牙抗側向應力的性能，達到預防頸部橫折的目的。而前牙從舌側窩開髓制備根管，安放根管樁，因為前牙的解剖特點，在缺損的冠方很難獲得有效的支撐長度，使其抗側向應力的性能大大降低，從而不能有效地預防頸部橫折發(fā)生。
3.3根管治療+根管樁+永久充填的優(yōu)點
臨床上對雙尖牙嚴重楔狀缺損常規(guī)采用根管治療加充填的方法來保存患牙，后期若出現橫折，在牙根條件許可的情況下，一般采用樁冠+全冠進行二次修復。二次修復中樁冠在根管制備的深度、寬度、密合度、就位道等方面都有嚴格的要求，以保證樁冠有足夠的抗各個方向應力的性能。又因為根管形狀和根管數量的原因，為了保證雙尖牙樁冠獲得較好的抗力形和固位形，一般需要選用鑄造核樁，以滿足臨床修復要求。其操作難度大，破壞牙體組織多，椅旁操作時間長，治療周期長，費用高。而新方法中，根管樁在根管制備的深度、寬度、密合度、就位道等方面都有更為寬松的要求，只要保證其足夠的抗側向力就可以了，一般選用成品冠樁、螺紋釘或不銹鋼絲作為根樁，就能滿足臨床要求。其操作難度小，破壞牙體組織少，椅旁操作時間短，費用低，根裂和根折風險小。在新治療方法中，由于根管樁的運用，很好的解決了雙尖牙嚴重楔狀缺損在常規(guī)治療后易發(fā)生頸部橫折的現象，大大降低了二次修復的風險。在操作難度、椅旁操作時間、后期費用等方面都有優(yōu)勢，且預防橫折效果肯定，值得臨床推廣運用。
參考文獻
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