1資料與方法
1.1一般資料：收集2006年8月～2009年2月就診于我院的140例患者的153顆嚴(yán)重牙體缺損的磨牙殘冠，采用鑄造樁核冠修復(fù)，其中男62例，女78例，年齡25～55歲。153顆磨牙中，上頜牙62顆，下頜牙91顆。適應(yīng)證選擇：磨牙殘冠，經(jīng)全冠牙體預(yù)備后至少有一面剩余牙體組織厚度>2mm，無(wú)明顯松動(dòng)和牙槽骨吸收，牙周情況基本良好；髓室底完整；已經(jīng)行完善根管治療，無(wú)臨床癥狀；X線(xiàn)片顯示無(wú)根尖病變或經(jīng)治療后根尖病變明顯好轉(zhuǎn)：牙根長(zhǎng)度≥牙冠長(zhǎng)度，且可利用根長(zhǎng)至少有一根達(dá)10mm以上。
1.2材料與儀器。修復(fù)儀器采用北京樂(lè)樂(lè)嘉義齒加工中心的高頻自動(dòng)離心鑄造機(jī)。修復(fù)材料為德國(guó)BEGO公司的Ni-cr合金。
1.3方法。
1.3.1根面預(yù)備：去盡腐質(zhì)及無(wú)基釉，消除倒凹，盡量保留有一定抗力形的牙體組織。
1.3.2根管預(yù)備：先根據(jù)充填材料的直徑選用略小于根管口的低速直型P鉆，從根管充填材料的正中沿牙根方向緩慢去除充填材料，采用徐進(jìn)徐退的手法，隨時(shí)校正鉆入方向。當(dāng)沿正確方向前進(jìn)至預(yù)定深度后，再更換較大型號(hào)的低速直型P鉆，擴(kuò)大根管腔，最后將根管壁修平整。對(duì)于單根管樁核冠修復(fù)的磨牙，選擇一個(gè)較直、較粗的根管作為主根管（上頜磨牙一般選擇腭側(cè)根管，下頜磨牙一般選擇遠(yuǎn)中根管），預(yù)備至根長(zhǎng)的2/3～3/4，直徑為根徑的1/3，至少留3～5mm根尖封閉區(qū)；對(duì)于多根管樁核冠修復(fù)的磨牙，采用插銷(xiāo)式鑄造樁核冠修復(fù)，其中若為三個(gè)根管時(shí)，盡量使兩個(gè)夾角較小的根管預(yù)備時(shí)取得共同就位道作為核體，核體要充分利用髓腔的空間，選擇與就位道方向不一致的根管作為插銷(xiāo)，可單獨(dú)依原有角度制備，預(yù)備長(zhǎng)度達(dá)根長(zhǎng)2/3～3/4，直徑為根徑的1/3。
1.3.3取模和灌模：將根管沖洗、吹干，用硅橡膠取印模，半小時(shí)后用超硬石膏灌模。
1.3.4制作樁核蠟型、包埋、鑄造：?jiǎn)胃苷w鑄造樁核：直接在模型上制作樁核蠟型，包埋、鑄造制成鑄件；多根管插銷(xiāo)式鑄造樁核：先做插銷(xiāo)樁并包埋、鑄造、打磨，在模型上試戴合適，再做另一樁及冠部核體的蠟型并包埋、鑄造。
1.3.5試戴、粘固及外冠修復(fù)：鑄造樁核鑄造完成后在患者口腔內(nèi)試戴，檢查其固位與密合情況，如有阻礙點(diǎn)，應(yīng)認(rèn)真找出并調(diào)磨。在就位與密合狀態(tài)完好后，按常規(guī)消毒，用聚羧酸鋅水門(mén)汀粘固。外冠根據(jù)患者的要求、咀嚼習(xí)慣和咬合情況，經(jīng)過(guò)牙體制備，再次取模，制作鑄造金屬全冠或烤瓷熔附金屬全冠，完成后粘固。
2結(jié)果
2.1對(duì)140例153顆磨牙殘冠分別采用兩種鑄造樁核冠修復(fù)，使用后兩年經(jīng)隨訪(fǎng)復(fù)查。92顆單根管整體鑄造樁核冠僅一個(gè)出現(xiàn)樁核松動(dòng)，其余單根管樁核X線(xiàn)片顯示樁核與根管結(jié)合緊密，患者咀嚼功能恢復(fù)良好；61顆插銷(xiāo)式鑄造樁核冠全部成功。對(duì)兩組鑄造樁核冠修復(fù)的臨床療效進(jìn)行X2檢驗(yàn)，結(jié)果P>0.05，說(shuō)明兩種鑄造樁核冠修復(fù)磨牙的臨床療效無(wú)顯著性差異，均能取得良好效果。
2.2對(duì)92顆單根管樁核組磨牙修復(fù)后進(jìn)行咬合力測(cè)試，與對(duì)側(cè)同名牙比較，t檢驗(yàn)結(jié)果咬合力未見(jiàn)顯著差異。
3討論
磨牙大面積牙體缺損時(shí)，過(guò)去多采用帶釘樹(shù)脂核、汞核恢復(fù)牙體缺損后作全冠修復(fù)。由于磨牙為咀嚼主要功能牙，咬合力較大，所以，在修復(fù)一段時(shí)間后往往發(fā)生釘彎曲折斷，冠修復(fù)體連同充填物一同脫落的現(xiàn)象。其原因就是帶釘充填時(shí)其固位釘較短，較細(xì)，固位力不強(qiáng)，不能承受較大的咀嚼力，導(dǎo)致充填物松動(dòng)，脫落。借助鑄造樁核，使許多磨牙殘冠得以增強(qiáng)固位力和抗力型從而實(shí)現(xiàn)全冠修復(fù)，甚至可用鑄造樁核冠采用聯(lián)冠的形式保存牙根已分離的后牙殘冠。有學(xué)者測(cè)定磨牙大面積缺損樁核冠修復(fù)后的平均咬合力，第一磨牙為15～25kg，第二磨牙為17～30kg，達(dá)到正常情況下咀嚼一般食物的咬合力（3～30kg）。臨床上，對(duì)牙根細(xì)小或根管壁薄弱者，宜選用低彈性模量的樁核材料如碳纖維樹(shù)脂樁，使遭受過(guò)大外力作用時(shí)，樁核冠牙頸部先發(fā)生折斷，從而保護(hù)了牙根，避免了根折的發(fā)生；而當(dāng)牙根粗壯健康時(shí)，可采用高彈性模量的樁核材料如鑄造鎳鉻合金，這樣既可以在保證樁核有足夠自身強(qiáng)度的情況下根管預(yù)備時(shí)減少磨除牙體組織的量、增強(qiáng)牙根的抗折力，又可以充分發(fā)揮樁核承擔(dān)、傳遞和分散咬合力的作用，降低牙根頸部外表面的應(yīng)力集中。對(duì)于多根管且分叉度大的磨牙，目前臨床應(yīng)用較多的是分瓣式或插銷(xiāo)式組合樁核解決非共同就位道的問(wèn)題。與插銷(xiāo)式相比，分瓣式樁核僅為鄰接關(guān)系而無(wú)制鎖作用；樁核之間的粘結(jié)線(xiàn)與樁根面之間的粘結(jié)線(xiàn)相連，容易產(chǎn)生微滲漏；在受力時(shí)無(wú)整體性，可能從髓室底劈裂。插銷(xiāo)式樁核分開(kāi)制作和鑄造不受就位道限制，可使樁與根管更密合，各根之間的不同就位道使粘固后的樁核具有制鎖作用，避免樁核脫落。但技術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)模型精度和制作水平要求較高，可能占用更多椅旁時(shí)間。孫默予等利用磨牙單根管固位進(jìn)行各種冠修復(fù)36例，取得了滿(mǎn)意的修復(fù)效果；修復(fù)牙與對(duì)照牙最大合力測(cè)定未見(jiàn)顯著性差異。
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